Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24 février 2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l’officier de l’état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents
Identité des parents	mère/père	père/mère
Nom de famille	Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents	Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique
Nom unique
Nom unique

Ou

Choix du nom : double nom
Double nom
1ère partie – 2nde partie

Signature des parents
mère/père	père/mère
À lieu, le date Signature :	À lieu, le date Signature :

À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Tableau – Dates et périodicité des élections politiques
Élections	Prochain vote	Précédent vote
Européennes	9 juin 2024	Mai 2019
Municipales	2026	Mars et juin 2020
Présidentielle	2027	Avril 2022
Législatives	2027	Juin 2022
Départementales (ou cantonales)	Mars 2028	Juin 2021
Régionales	Mars 2028	Juin 2021