POUVOIR DE REPRÉSENTATION

Je soussigné(e),

Nom Prénom

né(e) le Date de naissance à Lieu de naissance

Nationalité

Profession

Adresse

donne tous pouvoirs à

Nom Prénom

né(e) le Date de naissance à Lieu de naissance

Nationalité

Profession

Adresse

pour me représenter devant

(cocher les cases utiles)

□ Le tribunal judiciaire

□ Le tribunal de proximité

□ Le tribunal paritaire des baux ruraux

□ Le pôle social du tribunal judiciaire

□ autre : Tribunal compétent

de Ville

à toutes les audiences fixées dans la procédure n° RG numéro de la procédure

m’opposant à nom de l’adversaire prénom de l’adversaire,

le présent pouvoir valant pouvoir de concilier ou de transiger.

Fait à Commune Le Date

(signature)